Riet (91) stierf door fouten in woonzorgcentrum: ‘Ze was zo’n vrolijk mens’

Een opeenstapeling van fouten in het commerciële woonzorgcentrum Het Beatrixhuis in Roosendaal heeft ertoe geleid dat de 91-jarige bewoonster Riet Goossens vorig jaar haar heup brak en uiteindelijk overleed. Dat blijkt uit een rapport van een onafhankelijke onderzoekscommissie en gesprekken met nabestaanden waarover onderzoeksplatform Pointer van KRO-NCRV vandaag publiceert.

“Els, je moet even komen, je moeder is gevallen en ze ligt op de grond.” Het zijn de doordringende woorden uit een telefoongesprek dat Els Meesters-Goossens uit Roosendaal is bijgebleven.

Haar dementerende moeder stond op 15 september 2021 na een middagdutje op uit bed en maakte een flinke smak. De valpartij bleef onopgemerkt, omdat het apparaat dat registreert of iemand uit bed gaat niet werkte. Een medewerker had het defect met de bewegingssensor wel gemeld, maar daar werd niets mee gedaan.

Na een jaar kreeg mijn moeder klachten.

“Mijn moeder was een lieve dementerende. In 2017 kwam ze in Het Beatrixhuis wonen. De eerste vier jaar had ze nooit iets. Maar een jaar geleden kreeg ze klachten, medische dingen. En daarbij ging van alles mis”, vertelt ze tegen onderzoeksplatform Pointer.

Els noemt enkele voorbeelden:

• een open wond aan het been van haar moeder werd niet meteen opgemerkt,
• ze kreeg bloedverdunners voor het plaatsen van een pacemaker,
• er werd een kapotte koortsthermometer gebruikt.

Moeder Riet is na de onfortuinlijke val op 15 september naar het ziekenhuis gebracht waar ze aan haar heup werd geopereerd. Terug in het woonzorgcentrum ging ze snel achteruit. In de laatste fase van haar lijden had de huisarts geen vertrouwen meer in het personeel van Het Beatrixhuis. Ze schakelde daarom een extern hospice-team in om morfine toe te dienen. Twee weken na de valpartij overleed Riet.

De melding is onvoldoende opgevolgd.

Volgens de onderzoekscommissie had voorkomen kunnen worden dat de hoogbejaarde vrouw een tijd lang op de grond lag. De bewegingssensor verstuurde al een maand geen signalen meer.

Een melding hierover is onvoldoende opgevolgd, waardoor het probleem niet werd opgelost, schrijft de onderzoekscommissie. Ook het zorgplan werd niet nageleefd. Daarin stond dat de vrouw na een slaapje van één uur gewekt moest worden zodat ze naar de wc kon gaan.

Het Beatrixhuis is een van de vele wooncentra van de commerciële zorgorganisatie Dagelijks Leven. Uit het onderzoek blijkt dat de huisarts niet werd betrokken bij het overleg met verschillende afdelingen van Dagelijks Leven. Ze was er zelfs nooit voor uitgenodigd. Dit terwijl de huisarts bij Dagelijks Leven nagenoeg altijd de hoofdbehandelaar is.

Ouderen met dementie vragen natuurlijk nergens om.

Dagelijks Leven trekt het boetekleed aan voor het incident vorig jaar in Roosendaal. “Ja, zeer verdrietig verhaal, waar absoluut dingen bij ons niet goed gegaan zijn. Het is mensenwerk, er zijn fouten gemaakt en we werken nu aan verbeteringen om dit in de toekomst te voorkomen,” zegt operationeel manager Bob Huiskamp tegen Pointer.

Het personeel op alle 82 locaties van Dagelijks Leven in Nederland wordt nu bijgespijkerd in het gebruik van bewegingssensoren. Verder komt er een nieuwe procedure om ervoor te zorgen dat huisartsen bij zorgoverleg worden betrokken. Zo staat in het actieplan dat bij het rapport is gevoegd. De Inspectie voor de Gezondheidszorg zegt dat ze kennis heeft genomen van het rapport en ziet geen aanleiding voor nader onderzoek.

Ze was nog niet op het punt dat ze moest sterven.

“Mijn moeder was een vrolijk mens,” besluit Els, “ze lachte altijd. Natuurlijk, ieder mens sterft op een gegeven ogenblik, maar mijn moeder was nog niet op het punt dat ze moest sterven. Dat is echt hierdoor gekomen.”